Medicina

Los elementos comunes de la psicoterapia en el ejercicio medico. Una perspectiva de la psicoterapia breve en la formación de la alianza terapéutica medico paciente.

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Para  abrir el tema se podrían citar a  muchos autores pero una de mis frases favoritas al respecto es la antes mencionada en la introducción pero aun así me gustaría  aderezar   el inicio del desarrollo con otra  frase que retrate un poco el ejercicio del arte que es la medicina. “La medicina es el arte de disputar los hombres a la muerte  de hoy, para cedérselos en mejor estado, un poco más tarde.”

Aprender a ejercer  la medicina es un arte,  al estudiante  de medicina en formación  se le enseña lo que es la medicina,  lo que son los fármacos, las enfermedades, a  diagnosticarlas,  diferenciarlas y tratarlas.

Incluso  se le enseña al médico en formación  explorar y palpar al paciente, a desarrollar y redactar una historia clínica adecuada, pero no se enfatiza  ni se enfoca en cómo tratar al paciente, como establecer y desarrollar el trato empático  con el paciente, a pesar de que algunas de las escuelas involucran en su formación materias como ética médica y psicología medica, estas no son garantías de que se le enseñe al medico los aspectos fundamentales   del trato empático con el paciente.

Es un término gastado y muy socorrido que todo medico le dice a su estudiante  ya sea  previo a la consulta o en la clase  teórica “sean empáticos con los pacientes”, la frase se queda solo en eso, no enseñan que es ni cómo se desarrolla  la empatía, definiéndola  solo al concepto que se encuentra en el diccionario y partiendo de un supuesto que el alumno ya conoce la definición de la empatía como valor humano dado en las clases de ética, queda esto solo como una invitación más que algo que debería  involucrar la información del médico.

Si bien  desarrollar la empatía es un arte que contiene muchas aristas del individuo y su personalidad,  en este caso el médico en formación, es un elemento que  en la psicología cobra vital importancia en especial en la corriente humanista, que  tiene una serie de ejercicios  y técnicas para desarrollarla tiene  que involucrar un trabajo  personal por parte del médico para no perder la autenticidad que es punto más importante  que rescata  Rogers  en el trabajo  en cuanto  a empatía se refiere.

Al igual que como se maneja  en las primeras clases de psicoterapia  y técnicas de entrevista en la formación del psicólogo,  se les enseña  a este que la relación terapeuta-cliente  se lleva acorde a una relación  asimétrica, el médico lleva  la misma relación con su paciente pero en su formación no se hace énfasis de esta relación, pero esta dinámica del médico y paciente a pesar de ser asimétrica no se da en una relación de poder, sino que se basa en el conocimiento y servicio.

El médico es quien posee los conocimientos  y habilidades para satisfacer las necesidades del paciente, pero como se menciono en el párrafo  anterior esta asimetría no significa desigualdad de sus miembros.

Tanto el paciente  en psicología  como el que acude al servicio  médico  acude para que pueda ser ayudado es necesario que se desarrolle en él una actitud de cooperación y confianza  que de presentarse en la adecuada dinámica  tomaría el nombre de alianza terapéutica.

Concepto  poco  o en el peor de los casos nulamente manejado con el médico en formación,  y que será un aspecto  esencial en otros  aspectos  dinámicos  que se presentan en la dinámica del tratamiento con el paciente y que estos dinamismos  son elementos comunes en el ejercicio médico y psicológico que son la transferencia y la contratransferencia.

Todos  estos conceptos  antes mencionados: transferencia, contratransferencia y alianza terapéutica son  aportados por  Sigmund Freud, padre del psicoanálisis y medico austriaco del XIX.

Que han  servido para punto de partida  a otros enfoques de psicoterapia y  sirven como elementos comunes en el ejercicio de  cualquier enfoque terapéutico para poder describir los aspectos dinámicos del ejercicio psicológico.

El atreverse  a decir que estos fenómenos operan en ambos ejercicios profesionales no es una desmesura, pues el paciente acude ambos profesionales por la misma razón una dolencia o padecimiento ya sea que lo afecte en las esferas físicas o psicológica/mental o inclusive ambas.

Estos fenómenos dinámicos operan de manera inconsciente y el paciente proyecta sus miedos, inquietudes, ansiedades, corajes en el médico, y este  (el médico) al estar en la misma relación de poder  asimétrica que el psicólogo, adquiere una  imagen simbólica para el paciente dependiendo  de la experiencia de  su trato con el médico.

Esta relación simbólica según el psicoanálisis el paciente confiere  al medico un papel  que a pesar de la redundancia  será simbólico  como lo puede ser; un padre, una madre principalmente  incluso yendo un poco más a fondo en la teoría psicoanalítica se le pueden dar calificativos como el padre o madre castrante o permisivo u como diría Melani Kline el pecho bueno y malo, dependiendo de las características  de la personalidad que el paciente interpreta en su medico.

Pero también el médico al igual que el psicólogo se ve afectado por esta relación que  ya definimos previamente  como asimétrica, pues también opera el aspecto de la contrasferencia, los aspectos en los que el médico se identifica  con su paciente, tanto la  transferencia como la contrasferencia se  pueden presentar como aspectos positivos como negativos  dependiendo de cuanto ayuden a formar una alianza terapéutica.

Esto último se verá reflejado en el aspecto del apego al tratamiento del paciente y compromiso con el cuidado de su salud y el cumplimiento de sus obligaciones medicas.

Estos mecanismos  operan en un plano inconsciente para el paciente y para el médico no preparado, pero el psicólogo que tiene una especial preparación para identificar y trabajar con estos fenómenos a su favor.

El médico entonces se ve en una pequeña desventaja  al respecto, pero  un adecuado enteramiento  en los aspectos más básicos de estos fenómenos desde su formación profesional, crearan en un futuro  médicos   más  capacitados en el trabajo y atención a sus pacientes.

Esto ayudara al médico a identificar el por qué no le gusta  determinado  mas  allá de que un paciente muestre  mal o poco apego al tratamiento, lo que le ayudara a identificar los aspectos de la contratransferencia negativa para poder trabajar con ellos  dándole mejor atención a su paciente o en su defecto  derivarlo con otro especialista que se encuentre  en mejores condiciones de tratarlo.

Lo mismo opera  con el aspecto de la transferencia, pues el  médico lograra identificar  las fantasías inconscientes que operan el paciente y como este le atribuye un significado simbólico al médico  explicando así por que el paciente  pude  adquirir diferentes  actitudes como: la demandante, dependiente, retadora, sumisa, etc. Por  lo tal no será necesario que el médico le diga “sé que me identificas como tal persona” (recordemos que esto es inconsciente y no es necesario  hacérselo saber al paciente) pero dada esta circunstancia sabrá trabajar con ella  a su favor  con perseverancia y  paciencia logrando cambiar la perspectiva del paciente estableciendo el trato empático y la alianza terapéutica.

Otro aspecto para el desarrollo de una alianza terapéutica y  que incluso puede llegar a influir en los fenómenos de la transferencia y la contratransferencia  es la empatía, si bien ya lo mencionamos anteriormente, se volverá  abordar  brevemente  pero un poco más a profundidad.

Si bien de manera breve definiéremos que la empatía es la aceptación  incondicional del otro que se da en un marco de genuinidad , se recomienda consultar la obras de Rogers para poder ampliar el significado y lo que involucra la empatía, Rogers en su libro El Proceso de Convertirse en Persona, entre otras de sus obras Psicoterapia Centrada en el Cliente aborda más a profundidad los aspectos de la empatía desde la perspectiva humanista, una corriente (la humanista) que junto con  el psicoanálisis y explica los significados  inconscientes que atribuye el paciente y la psicoterapia breve que podría aportar  de manera rápida al medico  las  herramientas necesarias para fortalecer y crear una adecuada alianza terapéutica.

A continuación solo describiremos como la  empatía apoya y es una herramienta esencial en el ejercicio de la medicina.

La empatía generada un marco de confianza en la que el paciente se puede ver beneficiado de la alianza terapéutica, a pesar de fenómenos que puedan perturbar esta (la alianza terapéutica)  por enojo del paciente asía su médico, la empatía genera un mayor clima de confianza para que el paciente pueda comunicar sus dudas  e inconformidades de la mejor manera  a su doctor, sin crear mayor problemas.

Un dialogo empático médico-paciente tiene por características  que es una escucha intensa, amable, comprensiva, con respuestas ecuánimes ayudando a que el paciente no tenga lugar a dudas.

El médico debe  tener cuidado de su lenguaje verbal y no verbal (las posturas, la calidad verbal y el contenido) debe saber manejarlos sin que estos se muestren falsos y poco genuinos, esto toma tiempo desarrollarlo y forma parte de la experiencia y arte del médico.

Hay ciertos fenómenos que afectan el desarrollo de la empatía; como la falta de disposición, el no relajarse y concentrarse en el paciente, la falta de tiempo, los ruidos y las interrupciones, la personalidad del  paciente  y la confianza.

A pesar de los otros aspectos  que  presenta el paciente es importante que el médico también  cuide los aspectos éticos  en el ejercicio de su profesión cuidando  a sus colegas a pesar de las quejas o percepciones de su paciente, al igual que el código ético de psicólogo sobre cuidar y abstenernos de opinar  sobre otros colegas.

Rescatando  la parte de la psicoterapia breve  aportada por  Bellak  en el ejercicio de la misma en las enfermedades crónicas y cirugías  citare  a  Areteus de Capadocia ( 81-138 aC).

“En las enfermedades crónicas el dolor es grande, la espera es larga, la recuperación incierta y si el tratamiento también es  doloroso…los pacientes desean morir. Aquí por cierto se despliega el talento del médico, su perseverancia, su habilidad para diversificar el tratamiento y conceder aquellas cosas agradables que no producirán daño, y para dar fuerza. Pero el paciente también debe tener coraje y cooperar con el médico en contra de la enfermedad”.

 

Respecto  al tratamiento de los pacientes a cronicidad  que son los que más importa una adecuada alianza terapéutica que favorezca el apego al tratamiento; en la medicina privada  esto no  representa gran problema pero en el ejercicio de la medicina pública si, pues los tiempos son mas acortados,  por  lo que es necesario explicarle  el por qué al paciente de la razón por la cual se presenta de esta manera la atención medica.

También  el por qué a pesar del tiempo limitado de atención  a veces es necesario  a largarse con unos pacientes y darles un poco mas  de atención a otros, incluso en los pacientes que están hospitalizados  todo esto para evitar generas sentimientos que el marco de la transferencia  afectiva, el paciente interpreta como abandono, poca consideración, rechazo, preferencias hacia otro paciente, etc.. Estos sentimientos son similares a los que sienten los hijos cuando interpretan que sus padres  favorecen a  algún hermano.

Al igual que en psicoterapia es necesario que el médico cree una serie de reglas o lineamientos que ayuden a facilitar el trato medico paciente  como: la relación, tales como la duración de la consulta, si el médico responde o no a los llamados telefónicos que el paciente le realiza, cuándo se hacen excepciones, cómo se atienden las emergencias, cómo se procede cuando el paciente no puede concurrir a la consulta; es decir el encuadre.

Retomando  lo dicho anteriormente en especial en la medicina pública, el tiempo que dura la consulta, no es suficiente como para que se pueda generar el clima que posibilite al paciente expresar sus disconformidades con el médico y sus indicaciones. es cierto también que por otra parte, que los médicos no  siempre cuentan con los recursos técnicos psicológicos y comunicacionales que les permitirían a sus pacientes favorecer la expresión de estas disconformidades.

También  es cierto que  puede que el médico nunca se entere de los sentimientos de enojo del paciente y que estos desaparezcan paulatinamente y reaparezcan hasta la siguiente  visita médica o consulta.

Citando al respecto  una  parte de mi articulo consultado:

Es importante que los miembros del equipo de salud sepan diferenciar entre la escucha comprensiva del enojo del paciente con su médico y una alianza cómplice basada en procesos identificatorios contratransferenciales, consecuencia de la intensa carga emocional que se moviliza frente a la enfermedad, sobre todo si ésta es seria y si existen manipulaciones por parte de algunos pacientes con personalidades patológicas.

Continuando con lo aportado con Bellak en su psicoterapia breve relacionada con los aspectos médicos y  cirugías  y  una vez abordados  los aspectos psicológicos que involucran al paciente nos  dedicaremos a abordar de manera rápida y sencilla los aspectos logísticos el trabajo medico en relación con el umbral psicológico.

Esto básicamente se refiere a identificar los aspectos de la dinámica médico-paciente  que antes mencionamos, también  es importante que el médico sepa  trabajar y comunicarse con otros profesionales del campo de la salud como el psicólogo, trabajador social, enfermeras  y otros colegas médicos para que sean capaces  de orientar y acompañar al paciente de la mejor manera durante su enfermedad o cirugía  donde se aclaren todas las dudas e inquietudes del paciente  y su familia  durante la vivencia y experiencia de su enfermedad. Es por eso importante la disposición del médico a trabajar con un equipo multidisciplinario, despojándose de toda actitud arrogante, narcisista y  celosa de su profesión en beneficio del paciente.

Como vimos el trabajo del médico y  el psicólogo son complejos pero  ambos trabajos  son prácticamente desconocidos uno del otro.  Y a pesar de las diferencias que ejercen en su profesión  en las formas en las tratan a sus pacientes.  Hay  muchos  puntos  de encuentro que el médico con un pequeño entrenamiento psicológico será capaz de poder explotar estas herramientas en beneficio del  paciente.

Cabe  destacar que  muchos  de  los terapeutas que más aportaron al gremio de la psicología fueron médicos como: Sigmud Freud, Carl Jung, Reich, etc.

Conocer  un poco mas  de sus  autores, ayudara  a comprender  los aspectos de su teoría  y a darle  mayor validez.

Otro aspecto fundamental  es que  la el  desconocimiento de el ejercicio del psicólogo por parte de muchos de los profesionales  no solo de la salud sino en general  generan  falsas  expectativas y  crean mitos alrededor  de la psicología por lo que se pierde de vista la utilidad de la profesión sus beneficios, por lo tanto se le subestima.

Es importante que también el profesional de  la salud tome conciencia de que el paciente no solo busca un tratamiento sino un trato medico y el supuesto de la psicología es que el habla y el escucha también sanan,  si bien el médico  no tiene el tiempo ni las herramientas para ejercer una terapia y no es  su labor hacerla.

Pero  su trabajo se puede  llevar al campo de pequeñas intervenciones psicológicas que enfoquen y generen una alianza terapéutica que tanto se discutió y fue el objetivo del ensayo.

Y es que recapitulando la alianza terapéutica generara un mayor apego al tratamiento lo que también genera pacientes que se recuperan más rápido, sean fas felices en tratamiento y relación con su médico y menor gasto por paciente.

Otro médico que le prestó atención especial a esta situación fue Patch Adams cuyo trato a inspirado a muchos médicos a un mejor trato con el paciente y queda retratada en su película biográfica, me gustaría terminar citando a Patch Adamas.

“Si peleamos contra el mal, peleemos contra el más terrible de todos  la indiferencia”

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